Adhérer

Plus d’information sur l’adhésion au CEPPRAAL ici. Vous pouvez également nous contacter.

Bulletin d'adhésion

Nom de l'établissement de santé *

Nom de l'établissement médico-social *

Si vous souhaitez adhérer au secteur sanitaire, merci de compléter le tableau ci-dessous :

Nombre de lits et places
(MCO + Psy + SSR + SLD + HAD) *

x 3 € + 330 € (quote-part fixe)

Total 1

€

20% de réduction par établissement si l'ensemble des établissements du GHT adhère.

Si vous souhaitez adhérer au secteur médico-social, merci de compléter le tableau ci-dessous :

Nombre de lits et places
(EHPAD + SSIAD + MAS + FAM) *

x 2 € + 125 € (quote-part fixe offerte si adhésion sanitaire et médico-sociale)

Total 2

€

Votre cotisation :

Total 1 + Total 2

€

Date

Le versement du montant de la cotisation peut se faire :

par chèque, à l'ordre de l'Association CEPPRAALpar virement bancaire (IBAN : FR76 3000 4006 2300 0100 3889 590 - BIC : BNPAFRPPXXX)

Facture acquittée sur demande

Pour toute information complémentaire : Tél. : 04.72.11.54.62 - Fax : 04.72.11.54.68 - E-mail : contact [at] ceppraal-sante.fr

Fiche signalétique de l'établissement

Informations relatives à l'établissement

Etablissement

Sanitaire

Médico-social

Nom *

N° et rue *

Code postal *

Ville *

Téléphone

N° FINESS

Statut (Public, ESPIC, Privé...) *

Type(s) d'activité (SSR, Psy, MCO, SLD, HAD, EHPAD, MAS, FAM) *

Appartenez-vous à un groupe ou à un groupement ?
Si oui, lequel ? *

Informations complémentaires

Directeur *

E-mail

Correspondant CEPPRAAL *
(personne référente pour le CEPPRAAL)

Téléphone

E-mail

Président de CME

E-mail

Médecin coordonnateur secteur médico-social

E-mail

Directeur des soins/IDEC

E-mail

Coordonnateur de la gestion
des risques associés aux soins

E-mail

Service qualité (Nom et fonction) *

Téléphone

E-mail

Service formation / RH *

Téléphone

E-mail

Service comptabilité

Téléphone

E-mail

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